Непрерывное мониторирование гликемии
«Золотым стандартом» оценки качества гликемического контроля с доказанной связью с хроническими осложнениями сахарного диабета (СД) является гликированный гемоглобин (HbA1c). HbA1c отражает средний уровень глюкозы в плазме за несколько предыдущих недель до измерения. Его можно измерить в любое время дня, и это не требует какой-либо специальной подготовки. Эти свойства сделали HbA1c предпочтительным тестом для оценки гликемического контроля у людей с СД. Однако из-за широкого диапазона концентраций глюкозы у конкретного больного, невозможности коррекции острых осложнений СД и ряда ограничений, таких как гемоглобинопатии, анемии, дефицит железа, а также различных сопутствующих заболеваний, связанных с СД, применение только HbA1c для оценки состояния углеводного обмена недостаточно.
В дополнение к определению HbA1c применяется самоконтроль уровня глюкозы крови (СГК). СГК включает в себя как минимум четырехкратное измерение в течение дня и еженедельный контроль в 3 ч ночи с целью титрации доз инсулина и коррекции состояний гипо- и гипергликемии. Однако при нерегулярном использовании этот метод не позволяет оценить характер «гликемических экскурсий».
Появление систем непрерывного мониторирования гликемии (НМГ) расширило диагностические возможности. НМГ позволил определять закономерности и тенденции «экскурсий» уровня глюкозы и получать надежные данные о краткосрочном гликемическом контроле. В настоящее время стали доступны системы НМГ, предоставляющие данные об уровне глюкозы в реальном времени.
Непрерывное мониторирование гликемии – способ оценки концентрации глюкозы в крови, при котором данные собираются и записываются с короткими интервалами на протяжении длительного времени. В клиническую практику в мире данный способ вошел в конце XX века.
Клиническими рекомендациями Министерства здравоохранения РФ от 2022 года при лечении всех типов сахарного диабета «рекомендуется использование амбулаторного гликемического профиля и стандартизированных показателей при непрерывном мониторировании глюкозы (НМГ), включая время в диапазонах глюкозы (время в целевом диапазоне, время выше целевого диапазона, время ниже целевого диапазона) у пациентов с СД 2 для оценки степени достижения целевого гликемического контроля с целью безопасной терапии, обеспечивающей профилактику или замедление прогрессирования осложнений СД».
Что такое «Целевой диапазон»
В Международном руководстве по НМГ в 2019 г. с целью упростить интерпретацию данных, полученных с помощью НМГ, были подготовлены Рекомендации о времени нахождения в целевом диапазоне. От России в состав экспертной комиссии по принятию данных рекомендаций вошли представители ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» МЗ РФ.
В рекомендациях 2019 г. для оценки гликемического контроля выделены показатели времени нахождения в диапазонах, которые представляют важную информацию наряду с HbA1с. К показателям относятся: процент времени нахождения в целевом диапазоне глюкозы (time in range — TIR), процент времени нахождения ниже целевого диапазона глюкозы (time below range — TBR) и выше целевого диапазона глюкозы (time above range — TAR). Определен единый диапазон целевых значений гликемического контроля (3,9–10,0 ммоль/л) для лиц с СД1 и СД2 и 3,5–7,8 ммоль/л во время беременности.
В 2023 году в Алгоритмах специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом Министерства здравоохранения РФ определены стандартизованные показатели НМГ для разных категорий больных:
| Показатель | Целевое значение | |
| Пациенты молодого и среднего возраста без факторов риска | Пациенты пожилого возраста или с факторами риска | |
| Основные | ||
| Количество дней ношения устройства НМГ | >14 дней | |
| Доля времени с активным устройством НМГ | >70% | |
| Среднее значение уровня глюкозы | – | |
| Время выше целевого диапазона: % измерений (время) в диапазоне >10,0 ммоль/л (Уровень 1)* | <25% (<6 ч) | <50% (<12 ч) |
| Время в целевом диапазоне: % измерений (время) в диапазоне 3,9-10,0 ммоль/л | >70% (>16 ч 48 мин) | >50% (>12 ч) |
| Время ниже целевого диапазона: % измерений (время) в диапазоне <3,9 ммоль/л (Уровень 1)** | <4% (<1 ч) | <1% (<15 мин) |
| Дополнительные | ||
| Индикатор контроля уровня глюкозы | – | |
| Коэффициент вариабельности уровня глюкозы | < 36 % | |
| Время выше целевого диапазона: % измерений (время) в диапазоне >13,9 ммоль/л (Уровень 2) | <5% (<1 ч 12 мин) | <10% (<2 ч 24 мин) |
| Время ниже целевого диапазона: % измерений (время) в диапазоне <3,0 ммоль/л (Уровень 2) | <1% (<15 мин) | – |
Также есть другой способ визуализации показателей времени нахождения в диапазонах гликемии для пациентов с СД1 и СД2 и беременных, который отображает и сравнивает цели для TIR (зеленый цвет), TBR (две категории в светлом и темно-красном цвете) и TAR (две категории в желтом и оранжевом цвете) (рис. 1, 2).
Рис. 1. Цели для показателей времени нахождения в диапазонах для пациентов с сахарным диабетом.
Примечание:* включая % значений глюкозы более 250 мг/дл (13,9 ммоль/л);
**включая % значений глюкозы менее 54 мг/дл (3,0 ммоль/л).
Рис. 2. Цели для показателей времени нахождения в диапазонах для беременных с сахарным диабетом 1 и 2 типа и гестационным сахарным диабетом.
Примечание:
* включая % значений глюкозы более 250 мг/дл (13,9 ммоль/л);
**включая % значений глюкозы менее 54 мг/дл (3,0 ммоль/л);
***проценты времени нахождения в диапазонах не были включены, потому что в этой области существует очень ограниченное количество доказательств и необходимы дополнительные исследования.
Устройства непрерывного мониторирования гликемии
Принцип работы устройств основан на электрохимическом методе измерения концентрации глюкозы путем ферментативного расщепления глюкозы межтканевой жидкости подкожной жировой клетчатки (идентичен используемому в глюкометрах). Все используемые в повседневной практике сенсоры для НМГ определяют концентрацию глюкозы в межтканевой жидкости.
В состав устройств для самостоятельного использования входят одноразовый сенсор с встроенным Bluetooth-передатчиком и программное обеспечение, устанавливаемое на смартфоне.
Сенсор – одноразовое изделие, закрепляющееся на коже, содержащее тест-систему для осуществления электрохимической ферментативной реакции с глюкозой межтканевой жидкости. Как правило, сенсоры работают 14-24 дня в зависимости от устройства.
Существуют также устройства более ранних поколений, использующие специальные мониторы для получения информации, а также устройства с подключаемой инсулиновой помпой.
НМГ и глюкометр. Периодический самоконтроль гликемии с помощью глюкометра желателен. Это связано с вероятностью отставания показателей НМГ (в пределах нескольких минут) от показателей глюкометра, так как глюкометр измеряет сахар непосредственно в крови, а НМГ – в межтканевой (интерстициальной) жидкости.
Кому рекомендуется НМГ
В Алгоритмах специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом Министерства здравоохранения РФ указано, что «использование НМГ в реальном времени и ФМГ может быть полезным для пациентов с СД любого типа, получающих интенсифицированную инсулинотерапию (многократные инъекции инсулина или инсулиновая помпа), исходно проводящих самоконтроль гликемии с частотой не менее 4 раз в сутки, особенно детей и подростков, беременных женщин, а также при нарушении распознавания гипогликемии».
Это с точки зрения Минздрава.
А мы советуем каждому диабетику, особенно с СД 2 типа («первотипники» в России всё-таки могут получить, например, инсулиновые помпы) хотя бы 1-2 раза в год использовать систему НМГ – для того, чтобы понять, насколько эффективно лечение, определить свою собственную «безопасную» диету. Это позволит вместе с лечащим врачом скоррректировать лечение, разработать индивидуальный план питания, и, в конечном итоге, продлить себе жизнь.
Продолжается разработка Телеграм-чат-бота для диабетиков @lifecontrol (https://t.me/LifeContorlBot ), который позволит каждому найти свою, персонализированную, схему питания с учётом индивидуальных реакций на различные продукты и блюда и на назначенное лечение.
Приглашаем принять участие в тестировании!
Описание и инструкция – здесь ( https://www.seniorityonline.ru/instrukcziya-k-telegram-chat-botu-dlya-diabetikov-lifecontrol/ )
© Рецепты для диабетиков и Почтенный возраст Online
